Questionario medico Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.Nome *Cognome *Età *Paese di residenza *ChoisirAfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAngolaAntigua-et-BarbudaArabie saouditeArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelauBelgiqueBelizeBéninBhoutanBiélorussieBirmanieBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkinaBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCookCorée du NordCorée du SudCosta RicaCôte d'IvoireCroatieCubaDanemarkDjiboutiDominiqueÉcosseÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeEspagneEstonieÉtats-UnisÉthiopieFidjiFinlandeFranceGabonGambieGéorgieGhanaGrèceGrenadeGuatemalaGuinéeGuinée-BissaoGuinée équatorialeGuyanaHaïtiHondurasHongrieIndeIndonésieIranIrakIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMarshallMauriceMauritanieMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMozambiqueNamibieNauruNépalNicaraguaNigerNigeriaNiueNorvègeNouvelle-ZélandeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalestinePanamaPapouasie - Nouvelle GuinéeParaguayPays-BasPérouPhilippinesPolognePortugalQatarRépublique centrafricaineRépublique démocratique du ConRépublique dominicaineRépublique tchèqueRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaSaint-Christophe-et-NiévèsSainte-LucieSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les-GrenadineSalomonSalvadorSamoa occidentalesSao Tomé-et-PrincipeSénégalSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSri LankaSuèdeSuisseSurinameSwazilandSyrieTadjikistanTanzanieTchadThaïlandeTogoTongaTrinité-et-TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaViêt NamYémenYougoslavieZambieZimbabweIndirizzo e-mail *Numero di telefono *Codice + numero; esempio per l'Italia (+39)XXXXXXXXXAvete un MESSAGGERO FACEBOOK? *SiNoIn caso affermativo, specificare il nome utente o il link al proprio profilo nella casella seguenteNome utente del MESSAGGERO FACEBOOKSuggerimento: il nome utente dell'account Facebook del medico è skander.hendaoui. Se non conosci il tuo nome copia e clicca su questo link: https://goo.gl/JAS5HkiHai INSTAGRAM? *SiNoSe sì, specificate il vostro nome utente o il link al vostro profilo nel riquadro sottostanteIl suo nome INSTAGRAM?esempio: drskanderhendaoui è il nome utente dell'account professionale principale del Dott. HendaouiSeguite il medico su INSTAGRAM? *SiNoSe no, seguitelo su https://www.instagram.com/drskanderhendaoui/Avete WHATSAPP? *SiNoIn caso affermativo, si prega di specificare il numero di telefono associato nel campo sottostanteIl vostro numero WHATSAPP (se diverso dal numero di telefono principale indicato sopra)Codice + numero; esempio per l'Italia (+39)XXXXXXXXXXXCome ha conosciuto il dottor Hendaoui? *su raccomandazione di un ex paziente che conosceseguendo una ricerca su Instagramin seguito a una ricerca su Facebooksu un gruppo Facebook dedicato alla chirurgia estetica o su un altro social network similein seguito a una ricerca su Googlein seguito a una ricerca su Youtubesu un forum specializzato su Internetsu un sito web specializzatosu raccomandazione di un medicoaltroAltezza (in metri)Peso (in kg)Scegliere l'intervento o gli interventi che si desiderano eseguireRinoplastica primariaRinoplastica secondaria (revisione)Rinoplastica etnicaRinoplastica medica (tramite iniezioni)GenioplasticaProfiloplasticaAltroHa un'anamnesi medica e/o chirurgica? In caso affermativo, si prega di fornire i dettagli nel campo sottostanteHa problemi respiratori?SiNoLa risposta è obbligatoria se si desidera sottoporsi a rinoplastica.Sta assumendo la pillola contraccettiva o qualsiasi altro contraccettivo ormonale? *SiNoSpuntare *Inviando questo modulo, accetto che le informazioni inserite possano essere utilizzate ai fini della richiesta di contatto e del rapporto medico e commerciale che ne può derivare.EmailInviare